北村山公立病院

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患者紹介・検査・処置の予約申込書

  • pdfファイル「紹介・予約申込書」(PDF:119kB)
  • pdfファイル「放射線科 紹介・予約申込書」(PDF:144kB)
  • pdfファイル「放射線科造影検査事前問診票」(PDF:122kB)
  • pdfファイル「放射線科造影検査説明・同意書」(PDF:143kB)
  • pdfファイル「胃内視鏡検査/腹部超音波検査  予約申込書 」(PDF:114kB)
  • pdfファイル「胃瘻交換・予約申込書」(PDF:89kB)

 

以下に、Excel形式のファイルを掲載しました(予約申込書のみ)。
ご自由にご活用ください。

  • excelファイル「紹介・予約申込書」(XLSX:18kB)
  • excelファイル「放射線科紹介・予約申込書」(XLSX:15kB)
  • excelファイル「胃内視鏡検査/腹部超音波検査 予約申込書」(XLSX:17kB)
  • excelファイル「胃瘻交換・予約申込書」XLSX:16kB)

 

医療関係者の方へ

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  • 「北村山救急医療情報シート」の利用について
  • 「服薬情報提供書(トレーシングレポート)」の導入について
  • 「在宅患者訪問薬剤管理指導」依頼方法と報告書提出方法について
  • 「連携充実加算」依頼及び報告書提出方法について(レジメン一覧)
  • 調剤薬局の方へ 疑義照会について
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TEL. 0237-42-2111 / FAX. 0237-43-6169
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